EMBARAZO ECTÓPICO

EMBARAZO ECTÓPICO

Blastocisto se implanta por fuera del revestimiento endometrial /- cavidad uterina

FACT. ↑ FRECUENCIA

1.    Enferm./ transmisión sexual (Chlamidia

2.    Mejora/ identif. por métod >sensib.

3.    ↑infecundidad por factor tubárico

4.    Retraso/- edad a la que se embaraz.

5.    ↑ uso/ DIU y esterilización tubárica

SECUELA DE EMBARAZO ECTÓPICO

· Principal causa de muerte

ROTURA TUBÁRICA

· La mortalidad se relac. c/- hemorrag

FACTORES/ RIESGO:

1.    Inducción /- ovulación

2.    hCG-B sérica > 10000 UI/L ante sospecha de embarazo tubáric

3.    Anteced./ no haber usado anticonceptivo

DIFERENCIA ENTRE EMBARAZO ECTÓPICO AGUDO Y CRÓNICO

· Agudo: ↑ hCG-B

· Crónica: normal hCG-B

· En el EEA (embarazo ectópico agudo), las cél./trofoblasto crecen / forma saludable SIN provocar hemorragia temprana.

· Las rupturas menores repetidas o abortos tubáricos, inducen → resp. Inflamatoria pélvica

· Trofoblasto anormal, muere pronto, por eso, las concentrac. / hCG-B son bajas o nulas

FACTORES DE RIESGO PARA EMBARAZO ECTÓPICO

· EE (embar. ectóp) previo

· Cx tubárica previa

· 3 - 4 abortos espontáneos previos

· > 40 años

· > 20 cigarros/día

· > 5 parejas sexuales en la vida

· Aborto previo (Qx o médico)

· Infertilidad > 1 año

· ETS previa con EIP o pba Chlamid (+)

· Uso previo de DIU

FISIOPATOLOGÍA

Histopatología

· Ausencia /capa submucosa dentro /- trompa/ Falopio, facilitando que el óvulo fertilizado ingrese al epitelio y permite su implantación dentro /- pared muscular

· La ausencia /resistencia permite la penetración temprana en el trofoblasto

· Mientras el trofoblasto erosiona la capa muscular subyacente, la sangre /-madre se derrame en los especio dentro del trofoblasto.

· Ampolla: 50% intraluminal

Inflamación

· Predispone los EE

· Salpinguitis crónica y la itsmica nodosa, se relac. c/EE

· Chlamydia, la infecc. recurrente/  provoca:

1.       Lenta (7-14 días)

2.       Inflamación intraluminal

3.       Depósitos de fibrina (c/ cicatrización tubárica)

· Los antígenos de Chlamydia pueden desencadenar una reacc./hipersens. tardía c/cicatrización contínua

· N. gonorrhoeae, su endotoxina provoca:

1.       Rápida

2.       Inflam. pélvica virulenta

· La inflación dentro/- trompa/ Falopio detiene el movim./ embrión en desarrollo, a su vez, emite una señal de implantación para los embriones en la trompa/Falopio.

· Las células intersticiales/ Cajal: son células marcapaso que regula la motilidad y el transporte del huevo.

· Influye también en la motilidad tubárica: el receptor canabinoide regulada por señales endocanavinoid. (expos. a nicotina)

CLÍNICA

· Amenorrea, hemorragia vaginal

· Tumor

· Dolor abdominal del lado afectado

Otros

· Hipersensibilidad mamaria

· Náuseas

· Polaquiuria

· Dolor/ hombro que ↑ c/inspiración por irritación del N. frénico a causa /- sangre subdiafragmática.

· Trastornos vasomotores: vértigo o síncope por la hipovolemia causada por la hemorragia

SIGNOS VITALES

· “Índice del estado de choque” (valora la posibilidad /un EE roto): refleja la FC/presión sistólica.

Valora el estado/ choque, los valores normales son 0.5 - 0.7 en nombre/ no embarazadas

· El índice de estado de choque > 85% aumenta 15 veces la probabilidad

· EE se rompe en un 75% presenta dolor a la palpación abdominal y torácica, ↑ movilizac./ cuello uterino

· En el 20% se palpa una tumoración pélvica en contacto c/ la cara posterior pélvica.

· Al inicio el EE es: blando y elástico, pero la hemorragia genera una consistencia más firme.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

· Embarazo: aborto

· Útero y cuello uterino

1.         Endometriosis

2.         Leiomioma en degeneración

· Enf. /| anexos

1.       Salpinguiis

2.       Absceso

3.       Absceso

· Otros

1.       Apendicitis

2.       Diverticulitis

3.       Cistitis / cálculos renales

DATOS DE LABORATORIO

 Hcg-B sérico

· Glucoproteína producida por el sincitio-trofoblasto y que se detecta a los 8 días después del pico /- hormona luteinizante

· Embarazo normal: ↑ lineal- hasta 60 - 80 días después /- última fecha/ menstruación (alcanza 100’000 UI/L)

· Embarazo uterino debe ↑ entre 53-66% c/48 hr, si no ↑ adecuada- SIGNIFICA que el embarazo es “INVIABLE” pero no da la ubicación.

Progesterona sérica

· Usada cuando la hCG-B y la ecografía no son concluyentes.

· Variación es mínima entre las 5 - 10 semanas/ gestación.

· Concentrac < 5ng→ embar. inviable (especif: 100%, sensib. 60%)

· Concentrac. > 20ng→ embar. Sano

(especif. 40%, sensib. 95%)

· No distingue entre embarazo ectópico e intrauterino

Biometría hemática

· Importante debido a que el EE puede causar hemorragia leve o intensa

Ecografía

· ETV: entre la 5 - 6 semana casi siempre es visible el saco vitelino, el polo fetal c/actividad cardíaca se detecta → 5.5 - 6 semana

· Dx/ EE: depende/: masa en los anexos separada del ovario

· Concentrac. confiable: 1500 - 2000 UI/l

· Dificulta el dx/ embarazo intrauterino: hemorragia, leiomioma.

· Ausencia/ embarazo uterino + ↑hCG = embarazo anormal (ectópico, aborto: incompleto, consumado en resolución)

· Cuando no se identifica un embarazo como: intra o extra uterino se denomina: “embarazo de localización desconocida”

· Saco seudo-gestacional: acumulac. de líquido intracavitario por la descamación/- decidua. Se ubica en la línea media /- cavidad uterina, mientras que el saco gestacional normal su ubicación es excéntrica.

· Dato intracavitario: patrón endometrial trilaminar→ representa 2 capas endometriales edematosas en fase proliferativa.

· Halo o anillo tubárico que rodea a un área hipoecóica delgada y que se origina del edema/- serosa (según meta-análisis/ 10 estudios tiene valor predict.+: 92% y sensib. 95%)

· Ovario asimétrico genera sospecha de EE.

· Anillo/ fuego: con el doopler transvaginal, se observa la circulación placentaria en la parte más periférica del tumor en los anexos

· Si la tumoración se mueve por separado del ovario→ sugiere embarazo tubárico, mientras que si se mueve junto c/el ovario > probab quiste/cuerpo amarillo.

· Hemorragia intra - abdominal: presencia/ líquido libre en peritoneo.

· ETV: detecta desde 50 ml /líquido en el fondo/ saco/ Douglas.

· Hemorragia considerable: si hay sangre en la correderas parietocólicas y en el saco/ Morrison (si es > 400 – 700 ml)

· Alto predictore/ EE: líquido peritoneal + tumoración en anexo

Culdo-centesis

· Con aguja raquídea 16-18 se penetra el saco/ Douglas mientras se tracciona del cuello uterino hacia arriba c/pinza.

· Hemoperitoneo: si existe: coágulo antiguo o sangre que no coagula al colocar en un tubo limpio y seco

· Hemorragia intraperitoneal activa: si sangre aspirada se coagula una vez extraída

· Líquido purulento: por infección (salpingitis o apendicitis)

· Material feculento: por perforac. o ruptura/ colon o por punción/ colon sigmoide.

MARCADORES SÉRICOS NOVEDOSOS

· Factor/ crecim. endotelial vascular (relac. c/crecimiento placentario)

· Antígeno/ cáncer 125

· Creatinina cinasa sérica

· Fibronectina fetal

· Inhibina A (↓ en ♀ EE)

· Método ideal: laparoscopía diagnóstica luego de una valoración clínica detallada. Luego un análisis de hCG-B (♀ edad fértil)

· Si el resultado es +, →confirmar por ECO

· Si hay dolor o hemorragia en el 1° trimestre→ mejor estrategia es: ETV

· Luego si no se llega al Dx medir la hCG-B

TRATAMIENTO

Embarazo tubárico puede terminar en:

· Aborto tubárico: expulsión /| prod. /- concepción a través /- fimbria. Puede sufrir regresión o es reimplanta en la cavidad abdominal

· Rotura tubárica: se pta. c/ hemorr. Intra-abdominal abundante.

· Involución espontánea: los EE pequeños mueren y se reabsorben sin efectos adversos

TRATAMIENTO MÉDICO

· Metrotexato, prostaglandinas, mifepristona (antagonista/ progest.)

· Cloruro/ potasio o glucosa hiperosmolar (inyectado a la masa ectópica)

· Indicador de buenos resultados:

1.    Concentración sérica inicial/ hCG-B < 5000 UL/l

2.    Tamaño/embarazo si < 3.5cm, 1 dosis metrotexat →éxito 93%

3.    Actividad cardíaca fetal: es contraindic relativa/tto. médic

· ↑ hCG-B rápida- antes y durante el tto con metrotexate→ puede anunciar > riesgo/ falla terapeútica.

  

METOTREXATE

· Antagonista del ác. fólico que inhibe la unión del ác. di-hidrofólico con la enzima di-hidrofolato reductasa.

· El resultado: ↓ purinas y dimidilato, lo cual detiene la síntesis de ADN, ARN y proteínas.

· Usado en: quimioterapia y terminación temprana/ embarazo

· Efectos adversos: estomatitis, conjuntivitis y disfunción hepática transitoria c/ dosis de 50 - 100 mg

· Dosis única: 50mg/m2 IM

· Dosis múltiple: hasta 4 dosis, seguida/ ác. fólico 24 hr después, si la concentrac/ hCG-B no ↓ 15% se añade 1 dosis de metotrexate - ác. folínico, luego se analiza la hCG-B sérica 2 días después.

Inyección directa en el EE

· Metotrexato

· Glucosa hiper-osmolar

VIGILANCIA

· Para valorar el éxito del tto

· Buscar $/ EE persistente

· Ausencia/ síntomas→ evitar exploración bimanual por riesgo de ruptura tubárica

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Laparoscopía Vs laparotomía

· Laparoscopía: ↓ EE posteriores

· Laparoscopía: tiempo qx + corto y – hemorragia

· Laparoscopía: < efectivo en la involución del embar. Tubárico

· Laparoscópica: < costo

SALPINGECTOMÍA

· La TF contralateral tiene aspecto normal, al realizar la salpingectomía se elimina 5-8% /complicación por EE persistente o recurrente.

SALPINGOSTOMÍA

· En Px estable hemodinámica- y que desea conservar su fertilidad

· Involución ectópica es menor si la hCG-B inicial es > 8000 UI/L

· Alto riesgo/ implantación si la hCG-B > 6000 UI/L

· La diferencia entre el tto médico y el Qx es que con el médico la calidad/ vida ↓

TTO ESPECTANTE

· En Px bajo observación en caso de resorción espontánea del embarazo ectópico

· Concentrac. inicial/ < 200 UI/L pronostica involución espontánea satisfactoria en 88-96%, cuando es <2000 UI/L el éxito es sólo 20-25%

EMBARAZO ECTÓPICO (EE) PERSISTENTE

· Producido por eliminación incompleta del trofoblasto que provoca un crecim. contínuo y luego una ruptura tubárica en 3-20% post. al tto Qx o médico conservador del EE

· Después/-  salpingostomía, el EE persistente es + probable si el tto se realiza en etapas iniciales del embarazo

  

EMBARAZO OVÁRICO

· La implantac./ ovocito fecundado en el ovario es rara

· Criterios de Spiegelberg:

1.       Trompa ipsilateral intacta y se distingue el ovario

2.       EE ocupa el ovario

3.       EE conectado por el ligamento tubo-ovárico c/el útero.

4.       Análisis histológico: muestra tejido ovárico en el tejido placentario

EMBARAZO INTERSTICIAL

· Implantado en el segm. proximal /- trompa de Falopio que está dentro /- pared muscular del útero

· Dato: ↑ volumen lateral a la inserción del lig. redondo.

· La ruptura se pta. después/ 8-16 semanas/ amenorrea por > distensibilidad del miometrio que cubre el segm. inicial/- trompa/F.

· Por la proximidad/ este tipo/ embarazo con las arterias uterinas y ováricas, existe el riesgo/ hemorr. grave c/mortalidad hasta 2.5

· Tto Qx: resección cornual.

· Tto médico: metotrexate c/éxito en 94% en dosis sistémita de 50mg/m2

EMBARAZO CERVICO-UTERINO

· Se pta. 1/8600 a 12400

· Frecuencia ↑: fertilización in vitro y la transferencia/ embriones

· Criterios Dx:

1.       Glándulas cervicales opuestas al sitio/ inserc. placentaria.

2.       Parte o toda la placenta por debajo/- entrada/| vasos uterinos o del pliegue peritoneal en la superficie ant. y post.

· Tto médico: si pta. estabilidad hemodinámica, tto sistémico c/metotrexato

· Tto Qx: legrado por aspiración o histerectomía si el tto médico no funciona.

EMBARAZI HETEROTÓPICO

· Embarazo uterino + extra-uterino

· Frecuencia: 1/30’000

· Por la reprod. asistida, la frecuencia ↑ en alrededor de 1/100, causada por fuerzas hidrostáticas (llevan al embrión al cuerno uterino) y la transferencia en la punta/ catéter hacia el ostium tubárico o por reflujo/ secreción uterina

EMBARAZO EN CICATRIZ /CESÁREA PREVIA

· Implantac. en cicatriz/cesárea previa a través/ trayecto microscópico en el miometrio

· Alta mortalidad por hemorr. masiva

· 1/2000

· Consecuencia/: legrado, miomectomia, histerectomía

· Criterios ecográficos:

1.    Cav. uterina vacía

2.    Cond. cerv.uterino vacío

3.    Saco gest. pte. anter./istmo U.

4.    Falta/miometr entr vejig y saco

PREVENCIÓN

· Afectación tubárica: adheren, obstr.

EIP→ por infec por Chamydia 50%